l

Ut wisi enim ad minim veniam, quis laore nostrud exerci tation ulm hedi corper turet suscipit lobortis nisl ut

Recent Posts

    Sorry, no posts matched your criteria.

Vr: 8:30 - 20:30 & Za: 8:30 - 12:30
0172-645110 info@depees-specialist.nl
2411 BN Bodegraven

De Achillespees

Chronische pijn aan Achillespees (achillestendinopathie)

De achillespees zorgt ervoor dat energie van de kuitspier wordt overgebracht op de hiel, zodat de voet kan strekken. Dit is belangrijk voor bijvoorbeeld lopen, springen en staan. De pees kan meer dan 1000 kilogram dragen, maar heeft op zijn tijd rust en herstel nodig.

Oorzaak pijn achillespees

Als deze rust en herstel niet op tijd komen, kunnen er microscopisch kleine scheurtjes (degeneratie) ontstaan waardoor de kwaliteit en draagkracht van de achillespees minder worden.

Als het lichaam deze ‘beschadiging’ herkent zal het op die locatie proberen de achillespees te beschermen, dan treden pijn en zwelling op (denk aan een dik ei op de enkel na verzwikking). Middels het aantrekken van vocht en de ingroei van bloedvaatjes en zenuwen probeert het lichaam de plek te herstellen.

Behandeling achillespees

Laat pijn aan uw achillespees behandelen door De Pees Specialist, uw fysio in Bodegraven voor klachten aan pezen en spieren. Herstel alleen door rust werkt in veel gevallen niet en er blijft een dikke pijnlijke bult op de achillespees over.  Achillespeesontsteking is een vervelende blessure waar De Pees Specialist u van af kan helpen met de juiste fysio behandeling.  

Meer weten over de achillespees? Lees het allemaal hier.

 

Extra informatie over de Achillespees

Wat is een achillespees?

De achillespees is de benaming voor de gezamenlijke aanhechtingspees van de hiel naar de kuitspieren (musculus soleus en de tweekoppige musculus gastrocnemius). De achillespees is de sterkste pees in het menselijk lichaam met een draagkracht van bijna 1000 kilogram. Ondanks deze draagkracht treden er jaarlijks bij 24.000 volwassenen in Nederland klachten op aan deze pees (de achillestendinopathie).

De incidentie en prevalentie van deze peesklacht in Nederland in 2016 waren respectievelijk 2,16 en 2,35 per 1000 inwoners per jaar.

Hoe lang de klacht aanhoudt is onbekend. Wel is bekend dat het herstelproces eerder maanden dan weken duurt en de kans dat de klacht terugkomt is vrij groot. De achillespeesklacht is hoofdzakelijk onder te verdelen in mid-portion (midden-gedeelte/ de pees buik) en insertie (aanhechting van pees naar bot).

Mid-portion, ook wel non-insertional of main body achilles tendinopathie is de locatie 2 tot 6 of 7 centimeter boven de aanhechting van de achillespees op het hielbeen en komt vaak voor bij ouderen en niet sporters. De midportion achillespees wordt van bloed voorzien door de arterie peroneus (Figuur 1) en is bijzonder slecht doorbloed in vergelijking tot bijvoorbeeld de meer lager en bovengelegen gedeelten.  

 

Figuur 1. Bloedaanvoer van de arterie peroneus op de mid-portion van de AT. Overgenomen van ”The Arterial Anatomy of the Achilles Tendon,” door Chen, Rozen, & Pan., et al 2009, Anatomical Study and Clinical Implications Clinical Anatomy 22,377–385

Niet verwonderlijk is dan ook dat juist op die plek de kans op (gedeeltelijke) ruptuur en complicaties het grootst zijn. Met ultrageluid (echografie) is ook vaak te zien dat de achillespees klacht een verdikking en ingroei van bloedvaatjes heeft ter hoogte van de mid-portion, maar deze bevindingen kunnen ook te zien zijn bij mensen zonder klachten.  

Ongeveer een derde van alle achillespeesklachten wordt toegekend aan de aanhechting van de Achillespees. Deze klacht op de aanhechting komt vaak voor bij sporters.

Deze vorm reageert slecht op fysiotherapie en wordt mogelijk veroorzaakt door compressie van de achillespees tegen het hielbeen, wat vergelijkbaar is met de beklemming van de supraspinatuspees van de rotator cuff onder het schouderdak.

De klacht op de aanhechting veroorzaakt vaak intense voetpijn voornamelijk in de ochtend (ochtend stijfheid) en wordt erger bij activiteiten. Ongeveer tachtig procent van deze patiënten heeft een bult op het hielbeen dat ook wel bekend staat als een ‘’Haglundse vergroeiing’’.

Röntgenfoto’s laten zien dat er mogelijk een ophoping is van calcium, kraakbeen en bot, met als gevolg verdere beklemming en klachten.

Pijn bij mid-portion en aanhechting van de achillespees wordt mogelijk veroorzaakt door uitzetting van de achillespees. Deze uitzetting wordt veroorzaakt door een verhoogde grondsubstantie en een verhoogde concentratie glucosaminoglycanen.

Een paar jaar geleden was alleen de aanwezigheid van neovascularisatie rond symptomatische pezen aangewezen als de oorzaak van pijn.

Nu wordt deze theorie bijgestaan door de theorie dat zenuwen met nociceptieve stoffen zoals glutamaat, substance P en calcitonine gen-gerelateerd peptide mede een oorzaak hebben in deze klacht.

Heeft u last van uw achillespees? Of wilt u een vraag stellen aan De Pees Specialist over uw pijnklacht of overbelasting van uw achillespees?

 

Hoe ontstaan achillespeesklachten?

De peesklacht ‘pijn aan achillespees’ is een gevolg van chronische overbelasting, waarbij herhaalde microscopisch kleine scheurtjes de bloedcirculatie verminderen, resulterend in een afname van peeskwaliteit.

Rek en compressie van de achillespees in combinatie met mannelijk geslacht, leeftijd en lage belastbaarheid van het fysiek zijn sleutelfactoren in de ontstaanswijze van de klacht. Vanaf het veertigste levensjaar is er bij mannen een verhoogde kans op het krijgen van klachten aan de achillespees.

De duur en het beloop van een achillespees klacht zijn nog onduidelijk. Wel is bekend dat het natuurlijk herstel van de klacht langs drie fases loopt:

  1. De ontstekingsfase
  2. De proliferatiefase waarin type 3 bindweefsel langzaam gaat veranderen
  3. De opbouwfase waarin het collageen type 3 weefsel volledig hervormd en aangepast wordt naar type 1.

In deze laatste fase is het belangrijk dat de achillespees wordt belast zoals dit in het alledaags leven van de patiënt gebeurt. Na ongeveer de tiende week wordt het vezelig weefsel omgezet naar littekenweefsel wat ongeveer een jaar zal aanhouden.

Als men het bewegen binnen deze revalidatie niet goed opbouwt en de klacht blijft provoceren, kunnen de eerder genoemde fasen langer duren of aanhouden en zal na verloop van tijd de klacht aanhouden of verergeren.

Een studie rapporteert dat van de mensen met achillespeesklachten, 94% pijnvrij of lichte pijn had bij inspanning, acht jaar na fysiotherapeutische interventie.

Bij fysiotherapie behandelingen is het bekend dat het herstel ongeveer drie tot zes maanden kan duren en dat na deze periode de symptomen grotendeels verdwijnen.

De kans op recidief is aanwezig en ongeveer 25% van de patiënten met aanhoudende klachten wordt doorverwezen voor achillespees operatie.

Wat zijn de meest voorkomende achillespeesklachten?

Mensen met achillespeesklachten hebben last van lokale zwelling, stijfheid en activiteit gerelateerde pijn met als gevolg functieverlies van de enkel. Volgens Blazina, Kerlan, Jobe, Carter en Carlson (1973) kunnen symptomen worden opgedeeld in vier stadia.

Het eerste stadium is alleen lichte pijn na activiteit, het tweede stadium is pijn tijdens en na de activiteit, het derde stadium is pijn die tijdens en na de activiteit heviger wordt en waarbij maximale prestatie leveren lastig wordt en bij het vierde stadium is de pijn constant aanwezig.

In het eerste stadium is de pees acuut, in het vierde stadium zou gesproken kunnen worden van chronische achillespees klacht. Ook Cook en Purdam (2009) hebben de pees stadia ingedeeld op basis van tijd en intensiteit van de symptomen. Het eerste stadium is een reactieve peesklacht, ook wel de acute pees. Hierbij zijn symptomen binnen enkele minuten of paar dagen aanwezig.

In stadium twee zit de vroege en late peesklacht die door alleen rust niet meer zal herstellen. Hierbij zijn neovascularisatie en een knobbel op de pees te vinden.

Stadium drie is de degeneratieve peesklacht. In dit stadium is de pees degeneratief en er is afbraak van collageenvezels. Dit laatste type zou een voorbode zijn voor ruptuur van de pees en in sommige gevallen afwezig van pijn.

Acute achillespees klachten zijn de staat waarin de klachten zich al na enkele dagen presenteren maar terug te draaien zijn door voldoende rust te nemen.   

Heeft u last van uw achillespees? Of wilt u een vraag stellen aan De Pees Specialist over uw pijnklacht of overbelasting van uw achillespees?

Misvattingen over achillespees klachten

Er bestaan veel misvattingen over de achillespees klacht. Zo zouden ontstekingsremmers en voldoende rust de klacht doen laten afnemen. Als we het over de gebruikelijke ontstekingsremmers hebben, spreken we meestal van diclofenac, naproxen, ibuprofen en of corticosteroïden.

Deze ontstekingsremmers hebben de eigenschap om het pijnsignaal te doen laten afnemen. Dat de pijn tijdelijk minder wordt is een prettig idee, echter is de peesklacht nog steeds niet hersteld omdat de peesklacht -zoals eerder vermeld- niet uit een ontsteking bestaat maar eerder een falend herstelproces laat zien.

Door rust en ontstekingsremmers zal de pijn minder worden maar is de klacht niet verdwenen. Als men weer gaat sporten zal de pijn terugkomen omdat de oorzaak nooit is weggehaald.

Hoe kan de diagnose gesteld worden?

De diagnose kan op twee manieren worden gesteld. De eerste manier is door lichamelijk onderzoek van de klacht betreffende, rekken van de kuitspier, voelen of de bult er zit en specifiek testen. Een specifieke test voor diagnosestelling van de achillespees klacht is de ‘Williams arc sign test’.

Bij deze test moet de patiënt een keer de voeten strekken, en een keer de voeten omhoog halen. Als de knobbel of de meest gevoelige plek van de klacht meebeweegt met deze beweging is de test positief voor achillespees klacht. De ‘Royal London Hospital test’ is ook een specifieke test.

Bij deze test moet de patiënt de voet maximaal omhoog trekken. Als de pijnlijke locatie van de klacht minder wordt is de test positief. De tweede manier is door diagnostische beeldvorming van de veranderde structuur van de achillespees door middel van ultrageluid en Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Behandelopties en wat kan je preventief doen?

De klacht wordt veelal veroorzaakt door overbelasting dus een trainingsschema rustig aan opbouwen is mogelijk de belangrijkste preventieve maatregel om achillespees klachten te voorkomen. Als de klacht toch opkomt en de acute fase voorbij is, is de patiënt mogelijk gebaat bij fysiotherapie.

Excentrisch trainen (lees: kracht leveren waarbij de spier langer wordt) wordt in studies vaak toegepast als hoofd interventie. Deze vorm van trainen waarbij de patiënt met de voorvoeten op een verhoging gaat staan, de aangedane zijde zonder kracht van de gezonde zijde laat zakken en dan alléén de gezonde zijde gebruikt om beiden voeten weer volledig te strekken.

De achillespees van de aangedane zijde heeft hier dus een remmende excentrische werking. Excentrisch trainen zou effectief kunnen zijn doordat de spiervezels op lengte worden gebracht en degeneratieve processen teruggedrongen worden (Wilson & Best, 2005).

Een studie van Beyer et al. (2015) toont dat excentrisch trainen en Heavy Slow Resistance (lees: heel zwaar en traag trainen) een afname geven op pijn. Dit onderzoek toont ook dat er middels deze behandeling een afname is van peesdikte en ingroei van pijnlijke bloedvaatjes, welke vaak zorgen voor klachten.

Ook Fahlström, Jonsson, Lorentzon en Alfredson (2003) stellen net als Irwin (2010) dat excentrisch trainen een goed effect heeft, maar dan alleen op het midden van de achillespees en niet op de aanhechting.

Twee gevonden studies stellen dat concentrisch trainen (lees: kracht leveren waarbij de spier verkort) ook een positief effect heeft op de achillespeesklacht maar dat dit minder goed is dan excentrisch trainen.

Uit een klein onderzoek van Smith et al. (2004) komt matig bewijs voor het gebruik van anti-pronatie taping. Kinesio tape heeft geen effect op de sprongafstand in de studie van Firth, Dingley, Davies, Lewis, en Alexander (2010).

In een klein onderzoek van Christenson (2007) werd een casus van een 39 jarige vrouw onderworpen aan specific soft tissue mobilization (SSTM) (lees: rekken, strekken en mobiliseren van een gewricht). De vrouw had vijf jaar last van de achillespeesklacht en speelde hockey bij een amateurclub.

SSTM gaf significant goede resultaten op twee belangrijke vragenlijsten welke functie en pijn meten. Ontstekingsremmers zouden nuttig kunnen zijn in de behandeling van een peesklacht om pijn en zwelling te verminderen.

Het bewijs voor deze interventie is zwak omdat er tot op de dag van vandaag nog geen consensus is over het wel of niet aanwezig zijn van ontstekingscellen. Voet orthesen (brace) worden gebruikt om de pees te ontlasten en te beschermen tijdens activiteit en kunnen nuttig zijn in combinatie met andere therapieën.

Er is matig bewijs dat nacht spalken en hiel braces een positief effect hebben op de klacht. Ook is er matig bewijs voor het effect van inlegzolen. Wel zijn de hulpmiddelen veilig, veel gebruikt en vaak behulpzaam in het corrigeren van de biomechanica zoals hyperpronatie en pes planus afwijkingen (Wilson & Best, 2005).

Diepe dwarse fricties zouden effectief kunnen zijn ter vermindering van moleculaire crosslinking en vermindering van pijn. De punt van de wijsvinger en van de middelvinger van de behandelaar worden op elkaar geplaatst om druk en massage te geven dwars op de pees (Joseph, Taft, Moskwa, & Denegar, 2012).

Extracorporeale Shockwave Therapie (ESWT) is sinds het jaar 2000 ook een veel toegepaste interventie in de bestrijding van pijnintensiteit van de achillespees.

Shockwave therapie kan toegepast worden met een elektro hydraulisch, elektromagnetisch of piëzo-elektrisch apparaat wat door de vertaling van energie een akoestische drukverstoring (schokgolf) creëert. Deze schokgolf wordt door de kop van het apparaat via water of een geleidingsgel op het te behandelen deel van de patiënt aangebracht.

Het bewijs voor shockwave therapie is sterk bij deze klacht en daarom wint deze behandelvorm aan populariteit. In de wetenschap wordt er vaak gekeken naar wat het best werkt voor de meest mensen en wat een positiever effect heeft ten opzicht van een andere behandeling.

Op dit moment stelt de wetenschap dat de combinatie van excentrisch trainen en Heavy Slow Resistance in combinatie met Shockwave therapie het beste resultaat geven.   

Heeft u last van uw achillespees? Of wilt u een vraag stellen aan De Pees Specialist over uw pijnklacht of overbelasting van uw achillespees?

 

Shockwave therapie/ ESWT

Explosieve gebeurtenissen in de natuur zoals blikseminslag en het doorbreken van de geluidsbarrière door een vliegtuig, creëren schokgolven. De principes van deze natuurlijke fenomenen zijn overgenomen en medisch toegepast in onder andere Shockwave.

In 1980 werd Shockwave voor het eerst gebruikt om nierstenen te vergruizen en sindsdien hebben miljoenen mensen profijt gehad van deze fysiotherapeutische behandeling. De mogelijke bijwerkingen van het weefsel wat wordt doorboort door de schokgolf op weg naar de niersteen werd ook onderzocht.

Opgemerkt werd dat weefsel waar de schokgolven direct op kwamen meestal beschadigd raakten, maar het weefsel eromheen aanzette tot herstel. Daarom werden er bij vervolgonderzoek laag energetische schokgolven toegepast voor spier, pees en fascie aandoeningen.

Begin jaren 2000 kwam de commerciële Shockwave met luchtdruk (radiale ESWT) op de markt. Dit apparaat was kleiner, lichter en goedkoper dan zijn voorgangers, ideaal voor commerciële verkoop en tot op de dag van vandaag goed voor een breed geaccepteerde methode voor behandeling van oppervlakkige lichamelijke afwijkingen zoals de o.a. de achillespees klacht.  

In de fysiotherapie worden hoofdzakelijk Shockwave toegepast met lage energie (<0.10 tot 0.12 mj/mm2). Hoge energetische schokgolven groter dan 0.12 mj/mm2 zijn ondraaglijk voor de patiënt en worden daarom alleen toegepast onder lokale of regionale verdoving.

Radiale Shockwave creëert schokgolven in het gebied waar de maximale druk al bij de bron van het apparaat aanwezig is. Radiale shockwave creëert een schokgolf welke een impact heeft op het oppervlakkige gedeelte van het weefsel met een diepte van ongeveer 40 millimeter en werkt door samenpersen van luchtdruk (pneumatisch) in het apparaat.

Over de term schokgolf bij Radiale Shockwave valt nog te twisten omdat natuurkundig gezien er geen schokgolf creëert wordt en zou daarom mogelijk de term drukgolf passender zijn. Voor de locatie waar de kop van het apparaat op geplaatst moet worden zijn drie mogelijkheden.

De eerste mogelijkheid is door met ultrageluid te kijken waar de afwijkende structuur zich bevindt, de tweede mogelijkheid is door te kijken waar de pijnlijke bult/knobbel zich bevindt en de derde mogelijkheid is door clinical focussing (voelen waar de pijnlijke plek zich bevindt). De zwelling van de pees hoeft niet altijd de oorzaak van de pijn te geven.

Het is dus raadzaam om te kijken waar de pijn vandaan komt en je niet teveel te laten leiden door een bult en of knobbel. De precieze werking en het effect van Shockwave is onbekend.

De theorieën omtrent de werking stellen dat: weefselherstel op gang wordt gebracht door stimulatie en uitwisseling van eiwitten, vermindering van ingroei van pijnlijke bloedvaatjes, het activeren van een pijndempend hormoon serotonine en afname van calcitonine- gen gerelateerde proteïne met als gevolg pijndemping, stimulering van bot/pees-genezing en afname van kalkafzetting in de pees.

Heeft u last van uw achillespees? Of wilt u een vraag stellen aan De Pees Specialist over uw pijnklacht of overbelasting van uw achillespees?